<form class="cmxform" id="Cobro" action="index.php" method="POST">
  <input type="hidden" name="option" value="cotizador" />
  <input type="hidden" name="paso" value="7" />
  <input type="hidden" name="id" value="$intIdCot" />
  <input type="hidden" name="aseg" value="$strAseg" />
  <input type="hidden" name="tipo" value="$strTipo" />
  
  <table class="TablaReportes">
    <tr>
      <th colspan="2">Pago Referenciado</th>
    </tr>
    <tr>
      <td>Banco:</td>
      <td><b>Santander</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Cuenta:</td>
      <td><b>65502608435</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Beneficiario:</td>
      <td><b>AIG Seguros M&eacute;xico S.A. de C.V.</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Referencia:</td>
      <td><b>$strReferencia</b></td>
<!--
      <td><b>72428CORPOMETR5</b></td>
-->
    </tr>
    <tr>
      <td>Monto a pagar:</td>
      <th class="ClaseCurrency">$fltMontoPP</th>
    </tr>
    <tr>
      <th colspan="2">
        <input type="submit" value="Continuar >>" />
      </th>
    </tr>
  </table>
</form>
